解决疑难编码问题的体会

现代医院２００６年８月第６卷第８期ＭｏｄｅｍＨｏｓｐｉｔａｌＡｕ９２００６Ｖｏｌ６Ｎｏ８１３８解决ＩＣＤ一１０疑难编码问题的体会王振娟林洁中ＥＸＰＥＲＩＥＮＣＥＩＮＡＣＣＯＵＮＴＩＮＧＦＯＲＤＩＦＦＩＣＵＬＴＰＲＯＢＬＥＭＳＩＮｌＣＤ—ｌＯＣＯＤＩＮＧＷＡＮＧＺｈｅｎｊｕａｎ，ＬＩＮＪｉｅｚｈｏｎｇ【摘要】在根据国际疾病分类进行ＩＣＤ一１０编码的工作中，不仅有常见疾病的编码，也有很多疑难编码。当疾病的名称和编码表中的病名不完全一致时，编码人员就很难从常见疾病编码中找到相对应的编码，如不深入研究，势必出现不正确的编码，从而影响病案资料的查询和统计信息的真实性。如何提高编码的正确性，本文以成人ＳＴＩＬＬ病、骨筋膜室综合征、小脑成血管细胞瘤等为例加以阐述。【关键词】ＩＣＤ一１０编码疑难我院是粤西地区一所拥有１０００张床位的三级综合性医院，经常收治一些疑难杂症及综合征，这些不常见的疾病对应的ＩＣＤ一１０编码大多也属于疑难编码，在工作中遇到疑难编码时，应该如何应对，才能正确编码呢？以下是本人实践工作中的浅见，通过举例加以阐述，希望起到抛砖引玉的作用。１临床资料１．１成人Ｓｔｉｌｌ病按照国际疾病（ＩＣＤ一１０）的编码原则，以“病”结尾的诊断，首先要按全称（去除明显的修饰词“成人”）查“Ｓｔｉｌｌ”病，没有相应的编码。分别以“病”和“成人”为主导词也找不到编码。我们查阅相关医学资料了解到：成人Ｓｔｉｌｌ病被认为是介于风湿热与幼年类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Ｓｔｉｌｌ）极其相似。将主导词转换为“关节炎”，在ＩＣＤ一１０卷三中找到幼年型全身关节炎的编码Ｍ０８．２，核对卷一，Ｍ０８．２（幼年型类风湿关节炎伴有全身发病），书中提示不包括成年型Ｍ０６．１，因此可得出成人Ｓｔｉｌｌ病的编码为Ｍ０６．１。另外，本病在ＩＣＤ一１０中的译名是“斯蒂尔病”，以斯蒂尔病为主导词在ＩＣＤ一１０卷三中可以找到成人型斯蒂尔病，编码为Ｍ０６．１，也可得成人Ｓｔｉｌｌ病的疾病编码Ｍ０６．１。１．２骨筋膜室综合征根据编码原则，“综合征”可以作为主导词，此病以“综合征”为主导词，在国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）原著中都找不到相应的编码。编码原则中指出解剖部位一般不做主导词，以全称“骨筋膜室综合征”为主导词也未能找到编码。经查阅外科专业书了解到骨筋膜室综合征也叫筋膜间隔区综合征、缺血性肌挛缩、福尔克曼综合征等。转换主导词，以“肌孪缩”为主导词查找国际疾病分类第三卷，未得到该病的编码。再以“孪缩”为主导词可找到“肌，缺血性（福尔克曼）Ｔ７９．６，然后核对卷一，从而得到骨筋膜室综合征的编码为，１７９．６。１．３小脑母血管细胞瘤疾病的主导词主要以疾病诊断中王振娟林洁中：湛江市中心人民医院广东湛江５２４０３７的临床表现担任，本病的表现为细胞瘤，首先以“细胞瘤”为主导词在ＩＣＤ一１０卷三中未查到对应的编码。一般情况下作为解剖部位的“小脑”不能作为主导词。以“母血管”为主导词，也不能查找到对应的疾病名称和编码。我们咨询病理科医生查找病理资料，了解到：“母血管”也就是“成血管”，那么“小脑母血管细胞瘤”是否也叫“小脑成血管细胞瘤”呢？转换主导词，以“成”为主导词，找到“成血管细胞瘤肿瘤”形态码Ｍ９１６１０／１，提示：见肿瘤、结缔组织。再以“肿瘤”为主导词查“小脑”，找到“小脑母血管细胞瘤”的编码为Ｄ４３．１，在卷一中核对该编码得到证实。２讨论国际疾病分类及其ＩＣＤ一１０编码，内容博大精深，就像一座宝藏一样，等待着不畏艰难的人去不断地挖掘。编码员必须具备高度的敬业精神和严谨的科学态度，在实际编码工作中遇到疑难编码时，在编码原则的指导下，首先要将ＩＩ缶床诊断在头脑中拆分索引形式的主导词，按照编码的三个步骤：确定主导词、在第三卷中查找编码、在第一卷中核对编码，不能轻视每一个环节，才有可能得到正确的编码。同样重要的是：编码员还要不断学习相关的医学知识，要触类旁通，这样在编码遇到难题时，才会思维敏捷，能够及时地转换角度来思考问题，达到“柳暗花明”的效果。２．１对于疑难编码，首先要了解疾病的性质，如果以本病病名作主导词不能找到相应的编码，成人疾病可以从幼年（或老年）相同（或相类似）的疾病人手，找到幼年（或老年）同种疾病的编码，通过相关的提示来找出本病的正确编码，如成人Ｓｔｉｌｌ病。２．２骨筋膜室综合征，这一病名的编码，则是转换思路，通过医学资料了解到本病有多个名称，因此给编码员提供了较多的主导词查索引。根据ＩＣＤ一１０ＡＭ（澳大利亚修订本），本病分为创伤性１７９．６，非创伤性Ｍ６２．８，编码时一定要参考病历，查找病因。不能一概而论地将所有的骨筋膜室综合征都编成一个码。２．３编码员不仅要精通本专业的知识，还要能跟进医学知万　方数据现代医院２００６年８月第６卷第８期ＭｏｄｅｍＨｏｓｐｉｔａｌＡｕｇ２００６Ｖｏｌ６Ｎｏ８１３９精神科病人复印病案的现状调查谢文茹冯广新ＩＮＶＥＳＴＩＧＡＴＩＯＮＯＦＰＡＴｌＥＮＴＣＯＰＹＩＮＧＭＥＤＩＣＡＬＲＥＣＯＲＤＳＩＮＰＳＹＣＨＩＡＴＲＹＤＥＰＡＲＴ－ＭＥＮＴＸＩＥＷｅｎｒｕ．ＦＥＮＧｕａｎｇｘｉｎ【摘要】目的了解精神科病人复印病案的现状、目的以及影响患者知情权利的各种因素。方法利用自编调查表对复印病案的人员进行横断面调查，采用描述性分析方法，分析４０６份调查资料。结果９８．３７％的人对施行复印病案的措施持认可态度，９８．０４％的人对医院的病案管王ｌＺ．Ｙ－－作感到满意。患者复印病案的目的以公费报销（２５．８６％）和医疗保险（２３．６５％）为主，复印病案人员对患者权利了解的现状还不够理想。结论精神科患者亲属对病历复印权的认识程度以及对医院病案管王ｌｚｃｒ＿作的满意度较高，但还应加强对农村和高龄人群的宣传力度。【关键词】精神科病案复印权利自国务院宣布２００２年９月１１３实施新的《医疗事故处理条例》以来，这一新的行政法规较好体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的，有助于公平、公正地处理医疗纠纷和事故。新的《医疗事故处理条例》中一个重要的改进就是：患者及其家属有权要求复印病案。由于精神科病案记载了病人的异常精神活动，是临床医师依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析做出的诊断，为医疗保险、病退、评残、刑事案件和纠纷的处理提供了重要的直接证据。《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料¨Ｊ。由于精神科的特殊性，患者的隐私权需要谢文茹冯广新：临沂市精神卫生中心山东临沂２７６０００更为突出，在复制和复印病案时，要求患者家属必须提供患者本人的有效证件，医疗机构才可以给予复印，并在复印或者复印的病案资料上加盖证明印记。为了解精神科病人复印病案的目的、现状及影响因素，现对我院复印病案人员进行了调查研究。１资料与方法１．１资料来源利用自编的复印病案问卷调查表，由病案管理人员，于２００３年１月～２００５年８月３１１３对来我院病案室复印病案的人员进行统一的问卷调查。调查内容包括：患者（复印病案者）的性别、年龄、居住地、职业、对患者权利的了解状况、复印病案的内容和目的、对复印病案这项服务的看法和满意度等。共发放调查表４５０份，收回４２３份，回收率为９４％。其中有效调查表４０６份，有效问卷回收率为９０．２２％。（接上页）识更新的步伐。如：小脑母血管细胞瘤，本病涉及到了病理知识，而且也涉及到“母血管”这个词的不同时期不同的叫法“成血管”，只是称谓的转换，就使我们有了“他在灯火阑珊处”的感觉。２．４ｌ｜缶床医师正确书写疾病诊断，对疾病分类编码起着至关重要的作用。由于临床医师对国际疾病分类知识不了解，对诊断书写不慎重，随意书写，也会给我们编码带来一定的难度。如：产科出院病历有时诊断填写“珍贵儿”，我们很难找到对应的ＩＣＤ一１０编码，事实上“珍贵儿”是医师考虑到此新生儿得来不容易而冠名，他（她）事实上就是足月新生儿，无需在足月新生儿后面再增加一个诊断。“珍贵儿”也不必要编码。２．５要正确理解疾病名称如：囊肿，一般来说，囊肿是一种瘤样变，不是肿瘤。分为先天性囊肿和后天性囊肿，先天性的囊肿应分类到先天性疾病中编码，后天的囊肿中多属于瘤样变，分类时应归入特定的解剖部位，只有很少部分囊肿属于肿瘤性质，要按肿瘤进行分类编码。如果囊肿下不能找到某一部位，则可以转换主导词，查“病”，归类到身体系统中。参考文献［１］陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．人民卫生出版社，２００４：３．［２］石美鑫．实用外科学［Ｍ］．人民卫生出版社，２００２：２．［３］北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心。译．疾病和有关健康问题的国际统计分类［Ｍ］．１０版．人民卫生出版社，１９９６：１２．万　方数据

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0613/448.html