纤维支气管镜辅助救治创伤性疑难气管断裂例

1 病例资料

患者男性，20岁，入院前1h余被人用刀砍伤颈部，出现颈部流血不止、呼吸困难，急送我院急诊科就诊。急诊查体：急性面容，呼吸急促、费力，颈前见一横行伤口，边缘尚整齐，长约15cm，深达气管，伤口活动性出血，结构层次紊乱。急诊医师现场手指探查及气管破裂口，探及气管断口后予置入6#小口径气管导管，急送手术室行急诊断裂气管修复术。术中发现患者颈部创面活动性出血，结构紊乱，气管近断端回缩、难以探及，且近断端断裂情况不明；远断端回缩到胸骨上窝水平，与气管导管相连。ICU医生予采取纤维支气管镜经鼻—过声门进入气管，探查发现气管第2软骨环断裂，仅部分膜部连接。随后纤维支气管镜引导下将气管导管越过断裂部位，插入远端气管游离端，将断裂气管串联起来。随后在全麻下行颈部清创术+气管成形术。术后转入ICU监护治疗3d后撤离呼吸机并拔除气管插管，术后2周颈部伤口一期愈合，患者痊愈出院。

2 讨论

创伤性气管断裂是临床较为少见的急重症，早期误诊、漏诊率达35%～68%[1],若不能及时诊断和尽早处理，可导致严重的并发症甚至危及生命,死亡率高达30%[2]。颈段气管由于其解剖位置，是最常见的气管断裂类型。由于颈部血管丰富，气管断裂多合并有颈部大血管损伤，血液迅速涌入气管可造成气道阻塞、窒息，导致患者短时间内迅速死亡[3]。此外，颈部创伤大出血紧急处理时，常需要加压止血，在人工气道未建立的情况下可加重气道狭窄，影响有效通气。因此，创伤性气道断裂伤早期抢救的关键为恢复气道通畅和有效止血。

创伤性气管断裂时，气管的连续性已破坏，传统经口气管插管导管不一定能顺利进入气管远端断裂口，盲目插管导致导管插入盲道或造成气道完全闭塞[4]，强行推送可能进一步加重气管损伤，使不完全断裂变成完全断裂，或使断裂远端气管缩入胸腔，不仅造成人工气道建立失败，并加大手术难度。如果在颈部气管断裂部位插入气管插管，因创伤后局部结构紊乱、断裂口暴露不良，常插管失败，或插入气管导管后加重气管损伤，而且手术前仍需改为经声门气管插管以方便手术操作，因此仅作为急救现场的初步尝试和紧急处理。在救治该例患者中，创伤部位结构紊乱，且近断端和远断端均明显回缩，手术难度非常大。笔者采用纤维支气管镜引导经声门气管插管，一方面在直视下实施气管插管可有效避免气管继发性损伤，同时确保气管导管顺利通过断端，建立确切有效的人工气道进行通气。同时，通过纤维支气管镜在第一时间清除气道内出血及血块，恢复管腔的通畅，改善通气和氧合，有效防止继发感染和肺不张。另一方面，术前通过纤维支气管镜对气管损伤部位及程度进行直视，可明确诊断并评估气管损伤的部位和严重程度[4-6]，协助手术方式的决策。此外，通过纤维支气管镜将气管导管越过气管断端，将断裂的气管进行串联和固定，方便手术医师寻找气管以及手术操作。因此，对于创伤性疑难气管断裂，采取纤维支气管镜辅助，有助于临床诊断和手术评估，协助人工气道建立和降低手术风险。

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文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0301/376.html